Lékař Strojil: Šetření antibiotiky nám za dvacet let může zachránit život

Antibiotická rezistence se projevuje i v oblastech, kde bychom ji nečekali – například u přidružených infekcí po infarktu nebo autonehodách.

„Šance, zda časem přežijete komplikovaný infarkt, se částečně odvíjí od toho, jestli dnes s kašlem odejdete od lékaře s antibiotiky. Pokud budeme s antibiotiky šetřit, zvyšujeme si šanci, že za dvacet let infarkt přežijeme,“ říká.

Jak dlouho se problematikou rezistence antibiotik zabýváte?
Nějakých patnáct let, je to mé celokariérní téma. Jsem primárně farmakolog. Celou kariéru jsem se zabýval antibiotickou léčbou z pohledu dávkování, jak učinit tuto léčbu optimální. A problematika rezistence k tomu samozřejmě patří. Snažíme se dosáhnout toho, aby léčba byla pro pacienta účinná a zároveň na antibiotika nevznikala rezistence.

Nyní působíte jako lékař na urgentním příjmu Fakultní nemocnice Olomouc. Vidíte tak problematiku antibiotik i z té praktické stránky…
Z první linie je to trochu jiný pohled. Jako farmakologové jsme říkali doktorům, aby tolik antibiotika nepředepisovali. Když teď stojím v té ambulanci, tak si na vlastní kůži zkouším, jaké je to řídit se radami, které jsme dávali.

A je to složité?
Je a není. Když pacientům vysvětlím, že antibiotika nejsou potřeba, je to pro jejich dobro a nemoc zvládnout bez nich, zatím všichni pacienti to akceptovali. Nepotkal jsem se s tím, že by někdo trval na tom, že potřebuje antibiotika. Ale nevím, jestli takový člověk neodešel z ambulance a nevolal praktikovi, že potřebuje recept.

Podle čeho se rozhodujete, jestli antibiotika předepsat?
Příznaky a vyšetření pacienta jsou pořád základ, ale přibylo CRP, které je formou vyšetření kapky krve z prstu přístupné i pro praktické lékaře. Je to jedna ze základních pomůcek, která pomůže rozlišit virovou a bakteriální infekci. Ale ani všechny bakteriální infekce není třeba léčit antibiotiky.

Čím se léčí bakteriální infekce, když ne antibiotiky?
Spousta z nich je takzvaně samoúzdravných. Trochu jsme v medicíně zapomněli, že před antibiotiky také nebyly všechny infekce smrtelné. Někdy se trochu tváříme, že pokud bychom neléčili antibiotiky, byl by pacient zásadně ohrožen. Ale ono to tak nutně není. Naše imunita si i s bakteriální infekcí dovede poradit sama. Třeba přes devadesát procent bronchitid je virových. A i ty bakteriální se u jinak zdravých lidí nemusí léčit. Jde i o to věřit vlastnímu tělu a někdy nechat uzdravení na něm.

Jen to nějaký týden trvá. A po lidech se dnes vyžaduje, aby byli vždy zdraví a připraveni.
To je faktor, který hraje roli. Když dnes pacientovi řeknete, aby týden ležel v posteli a odpočíval, odpověď bývá, že musí do práce nebo měl v plánu jet tam a tam. Je tlak na rychlost vyléčení. Ale u některých bakteriálních infekcí ani antibiotika nevedou k rychlejšímu uzdravení. U bronchitid je průběh stejný, ať antibiotika berete, nebo ne. Stejně tak u některých střevních infekcí. Když má člověk střevní salmonelu, uzdraví se stejně rychle bez antibiotik jako s nimi, pokud je jinak imunitně schopný. Ani rychlost úzdravy není nutně s antibiotiky lepší.

Proč se tedy antibiotika i na tyto nemoci předepisují? Protože lidé očekávají, že od doktora dostanou nějaký ten prášek?
Částečně je to v očekávání, že léčba je k dispozici a automaticky se očekává, že je vhodné ji podat. A vysvětlit, že ne vždy je to vhodné, je někdy obtížné. Když se antibiotika před sto lety objevila, byly to léky, které zachraňovaly život. Pak to byly léky, které zkracovaly nemoc. Dnes zachraňují pohodlí. A často nejsou potřeba. Spousta infekcí je virových nebo je to taková šedá zóna kdy si lékař není jistý, zda je onemocnění virové, nebo bakteriální, a tak se antibiotika pro jistotu raději dají.

Antibiotika "pro jistotu" škodí

Pokud se antibiotika nasadí pro jistotu, mohou škodit?
Mohou a škodí. Nejběžnější potíže jsou nevolnosti. Při své práci na urgentním příjmu vidím pacienty, kteří dostali od praktika antibiotika a k nám přijdou za tři dny, protože zvrací, mají průjmy nebo je jim zle. A mají z to z antibiotik, která dostali často zbytečně, pro jistotu. Vidíme odvrácenou stranu, kdy lidé přicházejí pro nežádoucí účinky léčby. Ty mohou být nezávažné, ale někdy až život ohrožující až smrtelné. Pokud bychom dvě sta lidí léčili antibiotiky pro jistotu, abychom jednomu pomohli, dá se předpokládat, že více lidem ublížíme, než pomůžeme. Ale těžko se to hodnotí. Lékař se rozhoduje na základě toho, že má před sebou jednoho pacienta, kterého má léčit. Pak má abstraktní povinnost vůči populaci, aby kvůli bakteriální rezistenci antibiotiky šetřil. Když se rozhodujete mezi konkrétním člověkem, který před vámi sedí, a riskujete potenciálně sice méně časté, ale závažné komplikace, spousta doktorů se zcela pochopitelně přikloní v rozhodování na stranu konkrétního pacienta a populační aspekt je na druhém místě.

Šetří doktoři antibiotiky více než v minulosti?
Určitě ta snaha je. Jde i o to poučovat veřejnost, aby antibiotika automaticky nevyžadovala a neočekávala. Tím se i sníží tlak na lékaře antibiotika předepsat, aby měl klid. Pokud se třeba lékař správně rozhodne antibiotika nepředepsat, může být pacient konfliktní, může jít za jiným lékařem pro předpis a bude si stěžovat. Ještě důležitější je vzdělání lékařů, aby pacientům tyto věci pacientům vysvětlovali a nepředepisovali léky, když to není třeba. I názory na předpisy se mění. Studoval jsem v 90. letech a tehdy ještě platilo, že se antibiotika se musí dobrat celých deset dní, jinak je to nebezpečné.

Letní deník - logo 2022Zdroj: DeníkA musí?
Nemusí. Dnes víme, že riziko selhání léčby je hlavně z důvodu podání nedostatečné dávky antibiotik. I riziko vzniku bakteriální rezistence je více dáno tím, že se dává nízká dávka a bakterie jsou schopny se selektovat a naučit se s antibiotiky žít. Trvání léčby není pro rezistenci klíčové. Pro nekomplikované infekce je podávání antibiotik po dobu tří nebo pěti dní dostatečné. Pokud léčba trvá deset dnů a není potřeba, těch zbývajících pět dní navíc zvyšuje riziko, že si pacient rozbije střevní mikroflóru a bude mít nežádoucí účinky. Platíme za to nějakou cenu. Antibiotika, která byla první den jasně na místě, už můžou být osmý den škodlivá.

Největší problém: nemocniční bakterie

Když má dnes člověk angínu, doktor předepíše antibiotika, za pár dní fleky v krku zmizí, teplota spadne a člověk je vyléčen. Kdy nastane ten moment, kdy antibiotika už nezaberou?
Běžný původce angíny, streptokok, naštěstí zůstává na antibiotika dobře citlivý.

Jaké jsou tedy ty problémové bakterie?
Největší problém jsou jednoznačně nemocniční bakterie. Způsobují respirační infekce. Největší strašák pro nás jsou intubovaní pacienti s kanylou zavedenou do krku, dostávají ventilátorové pneumoie. Původcem jsou bakterie v prostředí nemocnice, bývají rezistentní vůči běžným antibiotikům. Žijí v nemocničním prostředí a vytvořily si odolnost proti lékům.
Dalším problémem jsou střevní infekce. Shodou okolností jsou to ty poantibiotické průjmy, kdy si člověk antibiotickou léčbou vybije prospěšné bakterie,vytvoří prostředí, ve kterém se přemnoží škodlivé bakterie, které v těle třeba běžně máme, ale protože v těle žije spousta dobrých bakterií, i ty potenciálně škodlivé žijí v rovnováze a nic nedělají. Když si antibiotiky vybijete normální flóru a antibiotikům rezistentní klostridie ve střevech přerostou, jsou schopny způsobit život ohrožující infekce. Za posledních dvacet let vidíme, že léky, které jsme používali k léčbě těchto komplikací, už nefungují. Máme antibiotika první, druhé a třetí volby. První volba se dnes už vůbec nepoužívá. Je méně než padesátiprocentní šanci, že zabere.

A třetí skupina problematických infekcí?
Jsou to močové infekce, při nichž pacienti mohou nabrat rezistentní bakterii. Leží v nemocnici, jsou zacévkovaní nebo se jim dělají nějaké výkony v močovém traktu a stane se, že se do močového ústrojí dostane rezistentní močová bakterie. A opět, lidé v sobě mohou nosit bakterii, která se v moči objevuje, roky s ní bez problémů existuje, ale pak je pacient třeba dehydrovaný, méně močí a bakterie se dostane výše do ledvin a vznikne život ohrožující infekce.

Ona v těle je a jen čeká na příležitost?
To je další věc. Kdybyste si nechal provést výtěr z krku, zjistíte, že tam máte spoustu bakterií. A je otázka, jestli je léčit, nebo ne. I bakterie, které jsou původci těch nebezpečných infekcí, mohou na sliznicích normálně existovat. Pokud bychom se snažili každého, kdo má stafylokoka, vyléčit, naděláme spoustu škod a ničeho nedosáhneme. Přítomnost bakterie není nemoc. Léčit bychom měli nemoci a ne laboratorní nálezy. Dnes víme, že pokud je v moči malé množství bakterie a pacient nejde na operaci močového měchýře nebo endoskopii, je racionální rozhodnutí nechat to být a jen si být vědomý, že bakterie v moči je. A pokud pacient přijde, že má pálení a řezání při močení, rovnou víme, co tam asi bude. Jde o to, abychom automaticky neléčili vše jen proto, že to jde, ale abychom vyčkávali do momentu, kdy vznikne nemoc. Byli jsme zvyklí s antibiotiky zacházet hodně volně. V těle je bakterie, nemá tam být, tak ji zabijeme. Dnes, když už víme, že riziko neléčení není velké, riziko léčení je větší, než jsme si mysleli, můžeme se rozhodovat lépe a vědoměji.

Může rezistence antibiotik zabít i lidi, kteří primárně nepřichází s bakteriální infekcí?
Člověk má například autonehodu. Samotný úraz přežije, ale protože nějakou dobu vyžaduje dechovou podporu, stane se, že se mu zinfikuje dechový trakt nebo má pacient komplikující poranění a dojde k infekci té rány. Dříve to byla řešitelná komplikace, dnes, když máte smůlu, nepřežijete autonehodu, kterou byste před dvaceti lety přežil. Výsledky infarktu, autonehod, jsou sekundárně navázané na to, jak dobře fungují antibiotika. Kvůli dříve nezávažné komplikaci se může výsledek obrátit. Šance, zda časem přežijete komplikovaný infarkt, je částečně odvislá od toho, jestli s kašlem odejdete od lékaře s antibiotiky. Pokud budeme s antibiotiky šetřit, zvyšujeme si šanci, že za dvacet let infarkt spíš přežijete.

Vývoj antibiotik? Žádný velký kšeft

Před časem jste v rozhovoru pro Aktuálně.cz řekl, že drtivá většina antibiotik je stará padesát let a nová se v současnosti moc nevyvíjí.
Začíná se to lepšit. Medicína v 70. letech minulého století letech usnula na vavřínech. Tehdy přišly dnes běžné léky, pak se vývoj nových antibiotik zastavil. Antibiotik bylo v 70. a 80. letech opravdu hodně a infekce se považovaly za vyřešený problém. Vedlo to k tomu, že zájem výzkumu se odklonil a trvá dlouho, než se zase dá do provozu.
Druhý problém je komerční. Vývoj nových antibiotik není žádný velký kšeft. Když má člověk rakovinu, vyplatí se dát spoustu peněz, aby se zachránil. V případě některých nádorů milionové částky. Když máte kardiovaskulární onemocnění, jste léčen třicet let. Když chytíte infekci, dostanete antibiotika na pět dní. A jaké peníze dostane farmaceutická firma za pět dní? Vývoj antibiotika přitom není o tolik levnější než vývoj léku na hypertenzi nebo diabetes. Komerční zájem se logicky posunul k chronické léčbě a věcem, za které jsou lidé ochotni dát velké peníze. A pokud už firma vyvine nové antibiotikum, s problémem rostoucí rezistence to vede k tomu, že ho mikrobilogové a infektologové celkem oprávněně zamknou do trezoru s tím, že si ho budou šetřit jen pro nejnutnější případy. Vývoj antibiotika se opět nezaplatí. Je snaha farmaceutickým firmám vyjít vstříc, aby měly větší zájem se k antibiotikům vrátit. Japonci, Američané a Evropská léková agentura například sjednotily požadavky na jejich vývoj.

Jak můžeme problém selhávání antibiotik řešit?
Několika způsoby, které se budou vzájemně doplňovat. Když nebudeme antibiotika tolik předepisovat, vývoj toho problému zpomalíme. Další věc je optimalizovat předepisování antibiotik. Před desítkami let byla běžná dávka augmentinu 375 miligramů dvakrát denně. Dnes se dává tři gramy denně, pětinásobná dávka. Dnes víme, že jsme často antibiotika poddávkovávali. Sice to bylo bezpečnější z hlediska nežádoucích účinků, ale vedlo to k většímu vývoji rezistence, protože jsme bakterie antibiotiky „lechtali“. Když chci léčit, měl bych do toho jít ostře, když si nejsem jistý, měl bych počkat.
Další možností je využívání kombinací antibiotik. Máme jich hodně a zjišťujeme, že bakterie, která je rezistentní na antibiotikum A i B, tak na kombinaci obou je citlivá. V otázce kombinací nebo návazností antibiotik je spousta neprobádaného území.

Před nedávnem byl publikován výzkum vědců z Univerzity Palackého, kterým se povedlo antibiotikům vrátit ztracenou sílu.
Kolegové z Univerzity Palackého využívají nanočástice stříbra. Bakterie jejich pomocí můžeme oslabit natolik, aby antibiotika začala znovu fungovat.
Vyvíjí se i nové přístupy k léčbě. Australané mají pokročilý výzkum inhibitorů virulence, což jsou „antibitoka“, která nezabíjí bakterie, ale zabraňují jejich schopnosti způsobovat infekci.
Vrací se bakteriofágy. Jsou to viry, které napadají bakterie. Daly by se využít jako naši spojenci v tom, že pokud budeme mít virus, který napadá konkrétní bakterii, můžeme pacienta infikovat tím virem, abychom bakterii zničili. Pacientovi neublíží a bakterii zabije. Bakteriofágy jsou věc dlouhou dobu známá, ale protože fungovala chemická antibiotika, jejich klinické využití nikdy nebylo dotaženo do běžné praxe. Blýskání na lepší časy je, ale nestane se to samo. Bylo to vidět na případu covidu. Když se napře pozornost a síla, dnešní věda a industriální komplex dokáže neskutečné věci.